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Protocolo de evaluación forense en delitos sexuales (INMLCF)

El siguiente documento es un resumen del documento: reglamento técnico para el abordaje forense integral en la investigación del delito sexual creado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF) de Colombia, versión 03 de Julio de 2009. La bibliografía aquí utilizada se omitió para asuntos de facilidad en su lectura, así que respetando los derechos de autor, remítase al documento original.

Adaptado en la presente página por:

 

BREMEN´S
2014
 
 

Introducción del documento

Según lo establecido por la Ley 938 de diciembre de 2004 en Colombia, el INMLCF tiene dentro de sus funciones básicas, “Definir los reglamentos técnicos que deben cumplir los distintos organismos y personas que realicen funciones periciales asociadas con medicina legal y ciencias forenses, y ejercer el control sobre su desarrollo y cumplimiento”.

 Mediante Resolución No. 000586 del 20 de noviembre de 2002, se adoptó la Versión 01 del Reglamento Técnico para el Abordaje Integral Forense de la Víctima en la Investigación del Delito Sexual, el cual fue posteriormente actualizado a la Versión 02 en agosto del 2006, adoptada por Resolución No. 000571 del 24 de agosto de 2006.

 El protocolo, incluye a los peritos de las áreas de clínica forense, incluyendo los profesionales de la salud que de conformidad con el artículo 9 de la Ley 1146 de 2007, participen en el abordaje forense integral en la investigación del delito sexual y deban rendir el respectivo informe pericial, en todo el territorio nacional.

Definiciones conceptuales

  1. 1.      Abuso sexual infantil

Según la Organización Mundial de la Salud –OMS- (2003), se entiende como una acción en la cual un adulto u otro menor de edad, “involucra a un menor en una actividad sexual” donde este:

-           No comprende  completamente
-          No tiene capacidad de libre consentimiento
-          Su desarrollo evolutivo (biológico, psicológico y social) no está preparado
-          Viola las normas o preceptos sociales.

De acuerdo con  el National Center of Child Abuse and Neglect –NCCAN- (1978), el abuso sexual infantil (ASI) se define como el conjunto de  contactos e interacciones entre un niño y un adulto u otro menor para  estimularse sexualmente él mismo, al niño o a otra persona.

 Nota importante: Cuando respecta a otro menor (agresor), este debe tener cierto grado de responsabilidad subjetiva, ser mayor que la víctima o estar en una posición de poder o control sobre el otro.

  1. 2.      Actividad Sexual

La actividad sexual, palabra sinónimo de comportamiento sexual, se define como una  expresión la sexualidad y se caracteriza por los comportamientos que buscan el erotismo. El erotismo a su vez, se entiende como la capacidad humana de experimentar respuestas subjetivas tales como fenómenos físicos percibidos como deseo, excitación, placer  orgasmo sexual (OMS y Asociación Mundial de Sexología –WAS- ; 2000).

  1. 3.      Asalto sexual

El asalto sexual, en algunas ocasiones llamado también violación sexual,  se define como una modalidad de agresión “caracterizada por actos de violencia física y/o psicológica ejercidos por un actor conocido o desconocido (perpetrador), sobre una víctima de cualquier edad o sexo”, persiguiendo un propósito sexual definido.

  1. 4.      Evidencia Traza

Término genérico “que se utiliza para referirse a elementos materiales probatorios y evidencias físicas muy pequeños, con frecuencia microscópicos; puede ser de origen biológico (por ejemplo, semen, sangre, cabellos y/o pelos, saliva y células epiteliales de la boca, polen y material vegetal diverso, etc.) o no biológico (por ejemplo, fibras, fragmentos de pintura o vidrio, partículas del suelo, residuos de pólvora, etc.). Su importancia radica en el principio de intercambio de Locard, es decir, la transferencia de elementos o partículas entre dos superficies en contacto. En el encuentro entre la víctima

y el agresor, se transfiere evidencia física (tanto notoria, como imperceptible) del uno al otro y viceversa; ambos a su vez depositan pequeños elementos en la escena y recogen evidencia traza del lugar del hecho”.

Condiciones

  1. En las primeras 72 horas de ocurrido el hecho del delito sexual, la valoración clínica forense integral (VCFI) se constituye de urgencia médico-legal. Debe ser atendida inmediatamente por los servicios forenses y de salud.
  2. El proceso de Abordaje Forense integral (AFI) procede por: (Art. 267, 268 Ley 906 de 2004, CPP)
- Solicitud escrita de autoridad competente
- Solicitud  de quien sea informado
- Solicitud de quien advierta se adelanta investigación en su contra
- Solicitud del abogado de quien advierta se adelanta investigación en su contra

Nota importante: en los tres últimos casos, “el examen debe efectuarse por peritos particulares, a costa del solicitante, del imputado o su defensor, acreditando su carácter de tales mediante constancia expedida por cualquier autoridad que pueda dar fe, expedir constancia o certificar la calidad de imputado o defensor de que trata la norma” (Art. 268 de la Ley 906 de 2004 –CPP-, modificado mediante Sentencia C-536/08 de la Corte Constitucional, de mayo 28 de 2008, M.P. Jaime Araújo Rentería).

“Así el imputado o defensor, deben poder obtener dicha constancia del juez de control de garantías, del mismo fiscal, si así lo deciden libremente y lo consideran conveniente, o de otras autoridades, como por ejemplo, de la Defensoría. En dicha solicitud se debe aportar la información indispensable para orientar la realización del examen y la interpretación de los resultados en el contexto de la información (tal como el hecho que se investiga, el motivo de la peritación y las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que ocurrieron los

hechos, copia del acta de inspección de la escena, historias clínicas, dibujos, diagramas, fotografías, entre otros)”.

También procede por:

-          Criterio del médico perito, en donde a través de otro tipo de valoración se determine.

-          Casos de violencia sexual en los cuales la víctima es atendida en un servicio de salud, público o privado, antes de que la autoridad tenga conocimiento del hecho. Se deben recolectar allí elementos materiales probatorios o evidencias físicas (Art. 9 de la Ley 1146 de 2007), teniendo en cuenta este Reglamento Técnico Forense e informar inmediatamente a la autoridad. al respecto, guardando cadena de custodia.

Nota importante: El abordaje forense integral en la investigación del delito sexual, requiere el consentimiento libre e informado de la persona por examinar o de su representante legal si esta fuere incapaz, o cuando se trate de un menor de edad, de sus padres, representantes legales o en su defecto el defensor de familia o la Comisaría de Familia y a falta de estos, el personero o el inspector de familia.

“El consentimiento debe ser escrito y debe ir precedido de una explicación sobre los procedimientos que se van a efectuar y el objetivo de los mismos. Se debe archivar en el respectivo servicio forense o de salud con los demás documentos del caso. Además, en todos los casos se debe dejar constancia sobre el diligenciamiento del Consentimiento Informado en el respectivo informe pericial”.

“Cuando la persona a examinar sea un adolescente (mayor de catorce años y menor de dieciocho) sometido al Sistema de Responsabilidad Penal para Adolescentes, debe contarse con la autorización del Defensor de Familia, a quien le corresponde verificar la garantía de los derechos del adolescente”.

“Dentro de una investigación o proceso penal, es indispensable la autorización previa del Juez de Control de Garantías para realizar el examen y/o toma de muestras; igualmente en estos casos, se requiere siempre la presencia del defensor del imputado. “Lo anterior significa que el imputado tiene derecho a que su defensor lo asesore con respecto a las implicaciones que tiene para él la toma de una muestra o la realización de un examen clínico forense para dar su consentimiento para el mismo, pero no implica que el defensor pueda estar dentro del consultorio durante el examen porque esto constituiría una violación a la privacidad que exige el acto médico”.

Documentos del proceso

  1. 1.      Documentos de sustentación

- Solicitud escrita y documentos asociados (copia del acta de inspección de escena, copia de la denuncia si es proporcionada, copia de la historia clínica, entre otros).

- Registros sobre procedimientos efectuados en las etapas del proceso de abordaje forense integral en la investigación de delito sexual, previas a la que se está desarrollando en un momento dado.

- Reportes de resultados de interconsultas a otros servicios o laboratorios forenses.

  1. 2.      Documentos de referencia
-           Recepción del caso (Actividad No. 1).
-          Entrevista médico-forense (Actividad No. 2).
-          Examen médico-legal y recolección de EMPs y  EF (Actividad No. 3).
-          Informe pericial integral en la investigación del delito sexual (Actividad No. 4).
-          Aspectos específicos de entrevista médico-forense a menores de edad (Anexo 2).
-          Instructivo para manejo de prendas de vestir en delito sexual (Anexo 3).
-          Instructivo de manejo kit toma de muestras en delito sexual (Anexo 4).
-          Protocolo del informe pericial integral en delito sexual (Anexo 6).
-          Versión vigente “Reglamento para determinación de Edad en Clínica Forense.
-          Versión vigente “Reglamento Técnico Forense Estado de Embriaguez Aguda”.
-          Versión vigente “Reglamento Técnico Forense para Lesiones en Clínica Forense”
-          Reglamento Técnico para el Abordaje Forense Integral en Delito Sexual
-          Versión vigente “Guía Práctica para el Examen Odontológico Forense”
-          “Protocolo de Estambul: Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes” (Serie de Capacitación Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
  1. 3.      Documentos por generar
-          Registro de radicación del caso (manual o sistematizado).
-          Formato de consentimiento informado.
-          Informe pericial integral en la investigación de delitos sexuales.
-          Diagramas, calcos, fotografías, Rx., etc.
-          Solicitud de interconsulta.
-          Registros de cadena de custodia de los EMPs o evidencias físicas.
-          Oficios o formatos para remisión a organismos de salud.
-          Registro o planilla de envío del informe pericial.
-          Formato de remisión a salud.

ACTIVIDAD CARGO DEL RESPONSABLE PUNTO DE CONTROL

1.  RECEPCIÓN DEL CASO

Secretaria o auxiliar capacitado, a quien se le haya asignado esta función en el respectivo servicio forense o de salud.

2. ENTREVISTA MÉDICO FORENSE

Perito médico del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses o profesional médico de un servicio de salud, público o privado, que deba realizar un examen médico-legal como parte del abordaje forense integral en la investigación del delito sexual y rendir el respectivo informe pericial.

3. EXAMEN MÉDICO LEGAL Y RECOLECCIÓN DE EMPs O EF

Perito médico del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses o profesional médico de un servicio de salud, público o privado, que deba realizar un examen médico legal como parte del abordaje forense integral en la investigación del delito sexual y rendir

el respectivo informe pericial.

4. ANÁLISIS,INTERPRETACIÓN Y CONCLUSIONES DEL INFORME PERICIAL INTEGRAL

 Perito médico del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses o profesional médico de un servicio de salud, público o privado, que deba realizar un examen médico legal como parte del abordaje forense integral en la investigación del delito sexual y rendir el respectivo informe pericial.

 5. CIERRE DE LA ATENCIÓN FORENSE INTEGRAL SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

Perito médico del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses o profesional médico de un servicio de salud, público o privado, que deba realizar un examen médico-legal como parte del abordaje forense integral en la investigación del delito sexual y rendir el respectivo informe pericial.

 6. ENVÍO DEL INFORME PERICIAL AL SOLICITANTE Y ARCHIVO DE LA COPIA

Secretaria o auxiliar capacitado, a quien se le haya asignado esta función en el respectivo

servicio forense o de salud.

1.   RECEPCIÓN DEL CASO

Condiciones

-          Atención de manera oportuna y amable.

-          El responsable de la recepción de la solicitud y atención forense debe abstenerse de hacer preguntas o comentarios en público acerca de los hechos y la situación de la víctima o presunto agresor. De igual manera debe evitar comunicar a la víctima o a su familia o al presunto agresor sus opiniones personales sobre el evento.

-          Se debe suministrar información básica sobre el proceso de abordaje forense integral en la investigación del delito sexual.

Descripción

-          Saludar, presentarse informando nombre y cargo, y suministrar a la persona a examinar información básica de orientación.

-          Recibir la solicitud del examen y documentos asociados.

-          Solicitar el documento de identidad de la persona a examinar, con el fin de constatar que corresponda al citado en el oficio petitorio.

-          Radicar el caso, asignándole el número de radicación consecutivo que corresponda y registrando la información relativa al oficio petitorio.

-           Buscar en el sistema de información forense los antecedentes relativos exámenes médico-forenses anteriores realizados a la misma persona.

-          Manejo de elementos físicos de prueba (revisar embalaje, concordancia, cadena)

-          Entregar la solicitud y los documentos anexos (Ej. historia clínica, copia del acta de inspección de la escena, constancias)

-          Entrega al médico perito, o al laboratorio forense, los EMP  o EF.

2.      ENTREVISTA MÉDICO-FORENSE

Condiciones

-          Si las condiciones de salud de la persona por valorar requieren un manejo médico de urgencias, debe darse prioridad a esa atención.

-          El lugar donde se realiza la entrevista médico-forense debe estar adecuadamente dispuesto de modo que constituya un entorno privado, distensionante y que garantice la tranquilidad durante el desarrollo de la entrevista, con mínimas posibilidades de distracción o interrupciones. Además debe ser confortable.

-          Los menores entrarán con el acompañante, lo cual facilita manejar la ansiedad del menor y sirve de apoyo para obtener la información general sobre los antecedentes, luego y si el niño(a) acepta, se continúa con la entrevista a solas, para hacer reingresar al acompañante en el momento del examen físico.

-          Con personas adultas si ellas así lo desean, se puede permitir el ingreso del acompañante.

-          A la entrevista médico forense con la víctima debe dedicársele el tiempo necesario, de acuerdo con las circunstancias propias de cada caso a examinar.

-          Quien realiza la entrevista debe constituirse en un facilitador en la comunicación; estar atento a lo expresado por la víctima, de tal forma que genere tranquilidad, hacerla sentir valorada para propiciar confianza y seguridad. Es importante reconocer los sentimientos de la víctima, esto ayuda a brindar la sensación de ser comprendido. El entrevistador debe abstenerse de hacer gestos o expresiones aprobadoras o desaprobadoras evitando mostrarse condescendiente o apesadumbrado.

-          El entrevistador debe respetar la dignidad de la víctima. No debe hacer juicios sobre su conducta. Si la víctima aporta información que considera “secreta”, el entrevistador debe ser honesto, sin prometer que su contenido no será reportado en el informe pericial.

-          El entrevistador debe ser imparcial, pero sin perder la objetividad; no se debe olvidar que la entrevista médico-forense no solamente sirve para orientar el examen médico-legal e interpretar los hallazgos en el contexto de la información disponible sobre el caso que se investiga, sino también para informar a la autoridad acerca de la situación real de la víctima y propiciar la atención de sus necesidades de salud, protección y justicia.

-          Es fundamental no insistir en que la víctima relate cosas o aspectos que no desea. Si a pesar del esfuerzo del entrevistador, la víctima demuestra no estar en capacidad para relatar su vivencia, es inadecuado continuar la entrevista.

-          Si la persona entrevistada (o su acompañante) entrega durante la entrevista médico-forense las prendas de vestir que tenía puestas cuando sucedieron los hechos, el médico perito las recibirá haciendo la anotación correspondiente en el informe pericial y especificando las condiciones en que se reciben y las características del empaque o la carencia de éste.

Descripción

-          Recibir de quien realizó la recepción del caso, el oficio petitorio y los documentos asociados (copia de la denuncia, acta de inspección de escena, copia de la historia clínica, entre otros) y conocer su contenido.

-          Hacer ingresar a la persona que se va a entrevistar y examinar al consultorio o lugar donde se realizará la entrevista; saludarla y presentarse informando nombre y apellido del médico, y ofrecerle asiento.

-          Verificar su identidad, corroborando los datos registrados en el documento con los datos aportados por esta.

-          En todos los casos tomar la huella del dedo índice derecho del examinado, o en su defecto la del pulgar derecho, en un extremo libre del oficio petitorio, si se trata de un servicio forense, o en la historia clínica, si se trata de un servicio de salud. De no ser posible tomar reseña monodactilar de la mano derecha, tómela de la izquierda, haciendo la anotación correspondiente. Se debe dejar constancia sobre la toma de la huella.

-          En el espacio “Observaciones” del informe pericial, el nombre completo y relación con el examinado, o cargo e institución, de cada una de las personas diferentes al personal forense o de salud presentes en el consultorio durante la entrevista.

-          Explicar a la persona por examinar en qué consiste la entrevista médico-forense y el examen médico-legal, así como los procedimientos complementarios (por ej. toma de muestras, registros fotográficos, entre otros), y mencionar sus objetivos e importancia dentro de la investigación.

-          Informarle sobre la utilidad de expresar libremente lo que siente y piensa, sin darle falsas expectativas sobre el curso que podrá seguir la investigación y el proceso judicial, y resolver cualquier inquietud que pueda surgirle.

-          Documentar el consentimiento informado por parte de la persona por examinar, de su representante legal

Entrevista

-          Antecedentes personales, sociales y familiares

Comenzar la entrevista partiendo de aspectos muy generales y neutros como escolaridad, composición del hogar, ocupación, hábitos, aspiraciones, lo cual ayudará a tranquilizar a la persona a entrevistar y permitirá a su interlocutor tener una idea clara de la forma como se expresa, de sus antecedentes psicoafectivos y cambios emocionales, de su orientación en tiempo, lugar y espacio, memoria, atención, pensamiento y sensopercepción. Igualmente orientará al perito sobre el lenguaje a utilizar durante la entrevista.

-          Relato de los hechos

Contar con un recuento sobre las circunstancias de modo, tiempo y lugar que rodearon los hechos y establecer la clase de relación o afinidad que tenía la víctima con el(los) agresor(es). En lo posible, estructure la entrevista de tal forma que se obtenga un relato cronológico y secuencial de los hechos que se investigan y eventos subsecuentes relacionados (ej.: atención médica de urgencias y/o posterior, entre otros). Es importante que ésta sea quien refiera las cosas, así el perito las intuya. Es recomendable emplear, principalmente, preguntas abiertas. En caso de emplear preguntas cerradas, se recomienda que sean respuestas alternativas, mencionándolas.

A medida que avanza el relato, enfoque las preguntas a detalles referidos  espontáneamente por la persona entrevistada, sin insinuar una respuesta en particular, pues el entrevistado puede optar por responder lo que cree que su interlocutor quiere escuchar, especialmente en el caso de menores. Evite también, todo tipo de preguntas sugestivas que conduzcan u orienten la respuesta hacia una situación que la persona entrevistada no ha mencionado.

No haga suposiciones acerca de lo expresado por el(la) entrevistado(a). Dado que el empleo del lenguaje no siempre es tan obvio como parece, asegúrese de la concordancia entre lo que entiende y aquello que la persona entrevistada ha querido expresar.

Si es necesario puntualizar aspectos útiles para la investigación que la víctima haya dejado de lado, puede preguntársele específicamente, empleando en la construcción de la pregunta parte de la información ya aportada por ella.

-          Precisar:

  • Si la persona no puede precisar la fecha y hora de los hechos, pero hace una referencia aproximada (ej.: “no recuerdo exactamente, pero fue hace como dos a tres semanas”) o relacionada con algún evento especial (ej.: “dos días antes de entrar al colegio”.
  • Si el entrevistado refiere la ocurrencia de varios episodios repetidos o diferentes, es importante tratar de establecer y precisar la información correspondiente a cada uno de ellos.
  • Si la persona no puede precisar la dirección o lugar específico donde ocurrieron los hechos, pero menciona puntos de referencia o hace una descripción al respecto, es importante anotar lo pertinente.
  • Aspectos relativos a el(los) agresor(es): número de agresores; si es(son) conocido(s) o desconocido(s); relación o afinidad con la víctima; métodos empleados (ej.: seducción, engaños, amenazas, ataduras, golpes físicos, armas, otros); si hubo forcejeo o defensa, y el(los) agresor(es) resultó lesionado; si el(los) agresor(es) se encontraba bajo el influjo de sustancias embriagantes.
  • Sobre actividad sexual durante el hecho: si hubo desnudez forzada o retiro de prendas por la fuerza; utilización de material con contenido sexual (videos, revistas, otros); exposición de genitales del agresor; tocamientos en los senos y/o genitales; besos; succiones; mordeduras; penetración del pene u objetos diferentes en cavidad oral, vaginal o anal; ocurrencia de eyaculación y en dónde; utilización de condón y/o lubricantes, etc.
  • Explore si los hechos estuvieron relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas (alcohol, estupefacientes, etc.), para identificar la necesidad de realizar examen de embriaguez y la toma de muestras de orina y sangre. Debe tenerse en cuenta que la agresión sexual pudo haberse producido en circunstancias en las que se colocó en indefensión a la víctima utilizando sustancias tóxicas, pero también es posible que la víctima sea consumidora habitual de estas sustancias y estuviera en indefensión.
  • Averigüe si la víctima se realizó algún tipo de lavado (corporal vaginal, bucal, dental) después de los hechos relatados y si se cambió de ropa, si las prendas fueron lavadas y dónde se encuentran; si consumió alimentos, si vomitó, si defecó y cuándo fue la última vez; si asistió a una consulta médica; si le fue realizado algún tratamiento o prescrita alguna medicación.
  • Pregunte sobre síntomas o molestias posteriores relacionadas con los hechos, como: sangrado, escozor, flujo genital, presencia de verrugas o úlceras genitales o anales; otros síntomas como disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, dolor abdominal, pélvico, genital o anal; sensación de cuerpo extraño; enuresis, encopresis, defecación dolorosa, constipación u otros.

-          Otros antecedentes

  • Tóxicos

Indagar los antecedentes tóxicos y farmacológicos de la persona entrevistada; si acostumbra consumir bebidas alcohólicas o sustancias psicoactivas; si está tomando drogas (especialmente psicofármacos tales como tranquilizantes, anticonvulsivantes, antidepresivos, entre otros).

  • Antecedentes sexuales y gineco-obstétricos

Explorar si hay antecedentes que permitan establecer o sospechar la existencia previa de enfermedades de transmisión sexual en la víctima y si ha recibido tratamiento o no. En las mujeres en edad fértil, preguntar sobre sus antecedentes gineco-obstétricos tales como edad de la menarquia; fecha de la última menstruación; si utiliza métodos anticonceptivos, cuál método emplea y desde hace cuánto tiempo lo ha venido usando; el número de embarazos, partos y abortos, etc. Cuando el hecho es reciente, preguntar sobre los antecedentes sexuales en la última semana (anterior) al hecho investigado; el tipo de actividad sexual realizada y si fue con la misma persona señalada como agresor(a), de tal manera que cualquier hallazgo en cavidad oral, anal o vaginal pueda ser correlacionado o no con tal actividad voluntaria.

  • Médico-legales

Indagar sobre los antecedentes médicolegales, resaltando aquellos similares al que se investiga, es recomendable, porque permite diferenciar posibles hallazgos de la entrevista o del examen actual que pueden ser correlacionados con el hecho ocurrido en el pasado.Cuando sea posible, el perito debe conocer el contenido del(los) informe(s) periciales previos antes de emitir su informe pericial, por ejemplo, si los exámenes médico-legales anteriores han sido efectuados en la misma dependencia y se dispone de la copia respectiva.

  • Médico-quirúrgicos

Preguntar sobre estos antecedentes para establecer la existencia de alteraciones que permitan realizar diagnósticos diferenciales (ej.: estreñimiento u otras alteraciones intestinales que podrían estar relacionadas con algunos hallazgos a nivel anal), o recomendar medidas especiales de atención en salud, en caso de ser necesario.

-          Evaluar los aspectos del examen mental que haga falta explorar para complementar la valoración psíquica de la persona por examinar, determinando aspectos tales como: el desarrollo psicomotor en niños (as); la preexistencia de una enfermedad mental y/o discapacidad; la presencia de signos de intoxicación exógena (siguiendo los lineamientos establecidos para la determinación del estado de embriaguez aguda); y, la existencia de alteraciones psicológicas asociadas a la experiencia traumática que deban ser tenidas en cuenta por la autoridad y ameriten atención especializada por parte de los servicios de salud.

En caso de ser necesario precisar un diagnóstico de enfermedad mental o alteraciones en el psiquismo, actuales, previas o posteriores al hecho investigado, se debe hacer la respectiva interconsulta al servicio de psiquiatría o psicología forense por medio de la autoridad competente, indicándole que debe especificar el motivo de la peritación y enviar el expediente completo de lo actuado hasta la fecha.

-          Registrar en el informe pericial, la información obtenida durante la entrevista médico forense. Tenga en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos:

  • Preámbulo

Debe incluir el membrete o nombre de la institución forense o servicio de salud donde se realiza el abordaje forense integral; fecha; el No. de Radicación del Caso o el No. De Historia Clínica, cuando se trate de un servicio de salud; el destinatario (persona o autoridad solicitante, dirección, ciudad); las referencias, tomadas de la solicitud (número y fecha del oficio petitorio y/o Número Único de Caso, si se conoce, el nombre completo e identificación de la persona a examinar; la constancia de toma de consentimiento informado y de reseña monodactilar; la fecha y hora de la entrevista y examen médico-legal; y, cuando sea del caso, los datos de identificación de las personas diferentes al personal forense o de salud presentes en el consultorio durante la evaluación (ej.: el acompañante, un interprete o personal de seguridad cuya presencia sea necesaria por existir riesgo para quien realiza el examen), así como la posición o cargo, e institución u organismo al cual pertenecen, cuando sea del caso.

  • Resumen de Información Disponible
    • Relato de los hechos

Debe hacerse de manera textual y entre comillas; igualmente deben anotarse en forma textual los nombres que el(la) entrevistado(a) da a ciertas circunstancias o a las distintas partes del cuerpo, especialmente si se trata de niños o niñas. No obstante, el entrevistador puede insertar entre paréntesis, sus observaciones sobre las reacciones y el lenguaje no verbal de él (la) entrevistado(a), asociadas a ciertos apartes del relato.

  • Información adicional al comenzar el abordaje forense integral

No es suficiente la enumeración de los documentos disponibles. Se debe consignar un resumen de la información útil obtenida mediante el estudio del oficio petitorio y demás documentos asociados, registrando la fuente (copia de la denuncia, acta de inspección de escena, copia de la historia clínica, etc.) y transcribiendo entre comillas los apartes que considere pertinente citar literalmente. Si no se recibe ninguna documentación anexa al oficio petitorio, se recomienda dejar constancia.

  • Antecedentes

Se deben registrar los antecedentes sociales y familiares de la persona por examinar que el entrevistador considere valiosos para que los demás peritos, las autoridades y los encargados de brindar atención en salud y protección, puedan reconocer el medio en que esta se desenvuelve. Esto es fundamental, especialmente en el caso de menores víctimas de abuso sexual. Igualmente, deben consignarse los antecedentes tóxicos, médico-legales, médico-quirúrgicos, ginecoobstétricos y sexuales de importancia para la investigación del hecho, el abordaje forense integral y la atención de las necesidades de salud, protección y justicia.

Valoración Psíquica-Neurológica

En los apartes “Aspecto general” y “Valoración de embriaguez por alcohol u otras sustancias” del acápite “Examen Médico forense” del informe pericial se debe describir el

estado emocional de la persona examinada y su evolución durante la entrevista médico forense, así como los demás hallazgos relevantes del examen mental. Igualmente, se debe registrar en el informe pericial integralla necesidad de atención psicológica o psiquiátrica que tienela víctima y coordinar su remisión efectiva al sector salud.

3.      EXAMEN MÉDICO LEGAL Y RECOLECCIÓN DE EMPs O EF

Condiciones

-          En los casos de violencia sexual en los cuales la víctima es atendida en un servicio de salud antes de que la autoridad tenga conocimiento del hecho, se debe efectuar el respectivo examen médico teniendo en cuenta los procedimientos establecidos en este Reglamento Técnico Forense e informar inmediatamente a la autoridad al respecto.

-          El examen médico se debe realizar en un consultorio que garantice privacidad, provisto de buena iluminación y ventilación. Debe contar con un área adecuada, preferiblemente con baño o un sitio para que las personas se cambien. El área para el examen debe estar dotada de los elementos básicos para la valoración médica forense como son: elementos para toma de huellas dactilares, camilla, ropa (sábanas y batas para pacientes) preferiblemente desechable, guantes quirúrgicos, equipo médico básico (tensiómetro, fonendoscopio, termómetro, linterna, equipo de órganos de los sentidos, martillo de reflejos, etc.), fuente de luz, lupas y cámara fotográfica en donde sea posible, así como del instrumental, recipientes y accesorios necesarios para la recolección, embalaje y rotulación de evidencias físicas o muestras para análisis, cuando sea el caso. También es de utilidad contar con una lámpara de luz ultravioleta para búsqueda de manchas no detectables a simple vista que pueden corresponder a fluidos biológicos como semen o sangre y en aquellos casos en que los recursos lo permiten el uso del colposcopio, siempre y cuando el perito médico tenga el entrenamiento adecuado para su uso.

-          Al valorar la víctima en una investigación de violencia sexual se debe considerar su situación emocional; los temores, inquietudes y el pudor que siente, con respecto al examen, especialmente del área genital. Por ello se dedicará el tiempo necesario para prepararla. Una actitud abierta y comprensiva por parte del examinador, permite que la persona se tranquilice.

-          La conducta y actitud del médico que realiza el examen en todo momento debe estar sustentada en el respeto a la dignidad de la persona por examinar; se debe tener presente que prevalece su bienestar sobre cualquier otra consideración. Si a pesar de la preparación y explicaciones dadas (incluso existiendo el consentimiento informado), en cualquier momento la persona se niega al examen o solicita que se suspenda, debe hacerse así e informar a la autoridad al respecto.

-          De ser posible, si la persona por examinar está de acuerdo, se sugiere realizar el examen sexológico en presencia de un auxiliar de enfermería, de la madre (en menores), o del acompañante, para evitar interpretaciones erradas o denuncias mal intencionadas que pretendan, entre otros, atribuir al médico conductas impropias de su ejercicio profesional y consignar en el informe pericial el nombre y parentesco de este acompañante. Si es su deseo permanecer sola, debe registrarse esto en el informe pericial.

-          Se debe tener en cuenta el pudor de la persona examinada, cubriendo su cuerpo y exponiendo solamente la parte a ser examinada en cada momento. El examen debe ser minucioso, procurando no tener que repetirlo, para evitarle el trauma de revivir, una vez más, la situación pasada. Durante la realización del examen médico se recomienda hablar con la (el) examinada(o) sobre aspectos neutros de su vida social, con el fin de distraerla, creando un ambiente propicio que minimice la incomodidad generada por el examen.

-          No se puede perder de vista la función principal del examen médico, dentro del contexto de la investigación de los hechos. Además de los aspectos clínicos, se debe tener en cuenta que tal vez no haya otro delito que provea tanta evidencia física como los delitos sexuales (especialmente la violación), en donde el Principio de intercambio de Locard, es decir, la transferencia de elementos o partículas entre dos superficies en contacto, es fundamental. En el encuentro entre la víctima y el agresor, se transfiere evidencia física del uno al otro y viceversa; ambos a su vez depositan pequeños elementos en la escena y recogen evidencia traza del lugar del hecho. Es así como el semen, la sangre, los cabellos, las fibras, la saliva, las marcas de mordedura, las partículas del suelo, en fin, son “indicadores” efectivos para orientar las investigaciones.

-          En caso de ser necesario dejar las prendas de vestir que lleva puestas la persona por examinar para estudio forense, por existir en ellas evidencia física o biológica, se debe informar a la o el examinada(o) la importancia que estas prendas tienen para la investigación de tal manera que puedan buscarse alternativas para el cambio de ropa. Si ella se niega a dejar las prendas, debe mencionarse en el informe pericial.

-          En los servicios forenses, el médico debe identificar las necesidades de salud y protección de la víctima y coordinar con el sector salud, para garantizar su efectiva remisión con fines de atención y protección.

Descripción

El médico decide cómo ha de realizar el examen (qué áreas del cuerpo explorar y cuáles evidencias buscar) teniendo siempre presente el respeto de la intimidad del examinado. Igualmente es el perito quien debe evaluar si conforme a los hechos informados se requiere o no la valoración del área genital.

Valoración psíquica-neurológica

Con el fin de determinar aspectos tales como: el desarrollo psicomotor en menores (para establecer edad), la preexistencia de un trastorno mental y/o discapacidad; signos de intoxicación exógena (determinación del estado de embriaguez aguda), y continuar valorando su estado psicoafectivo y emocional durante el examen. Los resultados que se desprendan de esta evaluación, adicionales a los ya anotados durante la entrevista médico-forense, serán registrados en los apartes correspondientes del informe pericial para correlacionarlos con los demás hallazgos del examen.

Inspección de prendas

-          Es frecuente encontrar en la ropa elementos o fluidos del agresor que pueden ser utilizados como elementos materiales probatorios o evidencia física: pelos, manchas (semen, sangre, etc.) y evidencia traza proveniente de la escena (fibras, material vegetal, elementos del suelo como tierra, entre otros), así como alteraciones que orienten sobre la manera como ocurrieron los hechos (orificios, rupturas, desgarros, salpicaduras, etc.).

-          Si la persona examinada (o su acompañante) entrega durante la entrevista o el examen médico-legal, las prendas de vestir que tenía puestas cuando sucedieron los hechos, el médico perito las recibirá haciendo la anotación correspondiente en el informe pericial y especificando las condiciones en que se reciben y las características del empaque o la carencia de este, y luego las inspeccionará en busca de evidencia física y biológica.

-          Si la persona examinada al momento del examen médico legal lleva puestas las mismas prendas de vestir que portaba cuando sucedió el delito sexual, el médico le indicará la ubicación de un lugar privado para garantizar su intimidad cuando se desvista, solicitándole hacerlo sobre un papel blanco para recuperar y recolectar las evidencias traza que puedan desprenderse; igualmente le suministrará una bata (en lo posible desechable) para que se la coloque para el examen.

-          La evaluación y manejo de las prendas se realizará de acuerdo con lo establecido en el “Instructivo para manejo y descripción de prendas de vestir en la investigación del Delito Sexual”. Adicionalmente, para el manejo de la evidencia traza como pelos, fibras, etc., se debe tener en cuenta lo establecido en el “Instructivo de manejo del kit para la toma de muestras en la investigación del delito sexual” y dar cumplimiento a los procedimientos de cadena de custodia.

-          La descripción de las prendas de vestir evaluadas, así como el registro de los respectivos hallazgos y evidencias recolectadas, se consignará en los apartes pertinentes del informe pericial (ver “Protocolo del Informe Pericial Integral en la Investigación del Delito Sexual”.

Examen externo

La inspección externa del cuerpo se realiza siempre en estrecha relación con el relato del hecho referido por la persona examinada; sirve para establecer la presencia (o ausencia) de lesiones e identificar lesiones patrón, así como para recuperar evidencia biológica (vellos, fluidos y células) que el agresor pudiera haber dejado sobre la víctima o que pudieran haber quedado en la zona subungueal de las manos de ésta al defenderse o viceversa; esta evidencia hace posible realizar un estudio genético favoreciendo la identificación del agresor o relacionar un sospechoso con la presunta víctima.

El examen externo permite además evaluar algunos criterios clínicos para valoración de edad y determinar ciertos signos clínicos de embarazo o que hagan sospechar la presencia de una infección de transmisión sexual. En caso de duda para determinar edad clínica, el médico hará la interconsulta a odontología, si se cuenta con este recurso.

-          Revisar la zona subungueal de las manos para asegurar la detección y recolección oportuna de la evidencia traza que pueda estar presente a este nivel (piel, sangre, pelos). Idealmente las muestras de material del lecho subungueal se deben tomar mediante corte de las uñas con un cortaúñas nuevo, esterilizado, pero para ello es indispensable contar con la aprobación previa de la persona examinada (o de su representante, cuando se trate de un menor). De no ser esto posible, se puede retirar dicho material con un escobillón delgado humedecido en agua destilada.

-          Basándose en la información que se disponga sobre los hechos y acorde con la versión de la persona examinada, establecer la presencia (o ausencia) de lesiones, especialmente lesiones que indiquen agresión física, lesiones asociadas a maniobras sexuales (principalmente en los senos, glúteos, etc.), lesiones producidas durante el forcejeo. Entre otras, se deben buscar huellas de presión en cuello y brazos, signos de atadura en las extremidades, señales de bofetadas o de mordedura o succión en los senos o la región pectoral, azotes en la espalda, equimosis en muslos y abdomen, y lesiones patrón. Todas las lesiones encontradas deben ser adecuadamente identificadas, descritas, ubicadas y documentadas en el informe pericial siguiendo los parámetros establecidos en la versión vigente del “Reglamento Técnico para el Abordaje Integral de Lesiones en Clínica Forense”.

Patrones de lesión

-          Lesión patrón

Es aquella alteración que por sus características permite correlacionar la lesión con un objeto causal. La técnica para determinar el objeto que produce la alteración o lesión, se basa en el estudio comparativo que se hace entre las características del objeto en cuestión y las marcas que, sobre otro elemento, deja su contacto o utilización.

  • Características de clase

Son aquellas obvias en un objeto, evidentes a simple vista, que sirven de tamizaje para definir si el objeto y la lesión son compatibles; si no corresponden, es evidente un sentido de exclusión. Por ejemplo, las equimosis anguladas y sucesivas, que dibujan en la piel los eslabones de una cadena, son características de clase comunes al grupo de cadenas.

  • Características individuales

Son los detalles o minucias que hacen único un objeto. Estas características se originan en fenómenos naturales o propios de un artículo, en daños menores o protuberantes del mismo y, finalmente, en el desgaste irregular que resulta de su utilización. Ejemplo: Cuando examinamos las mismas huellas del caso anterior pero adicionalmente encontramos detalles en las mismas, que sólo y exclusivamente pudieron ser originados por una cadena “X”, dados sus bordes con desgaste o daño particular.

Para que una lesión sea útil por sus características de patrón, debe reunir algunas cualidades:

  • Claridad y reproducibilidad de la impresión
  • Individualidad

El análisis de estas lesiones puede ser la base de posteriores investigaciones y decisiones, por lo cual deben ser documentadasy reportadas de tal modo, que luego de un cotejo, pueda llegarse a una de estas tres conclusiones:

- Que un objeto en cuestión ha producido la marca señalada, con exclusión de todos los otros objetos.

-  Que el objeto estudiado se ha excluido y no ha podido producir la marca en cuestión.

-  Que no hay características individuales suficientes en la marca que permitan determinar si el objeto produjo o no la marca en cuestión.

-          Patrón de lesiones

Es aquella alteración o conjunto de cambios que por sus características y/o localización, sugieren un mecanismo causal o una secuencia de eventos. Por ejemplo: Un patrón de mordedura de forma redonda, ovalada o elíptica, con presencia de marcas de succión y abrasión generalmente superficial, es característico de las mordeduras humanas, a diferencia de las mordeduras por animal las cuales generalmente se caracterizan por un patrón de forma rectangular, sin marcas de succión, con laceración profunda y/o avulsión de tejido.

En este contexto, es de gran importancia considerar la presencia de huellas de mordedura con el objeto de tomar las respectivas muestras para investigar la presencia de saliva y realizar su impresión en fotografía y/o calco en acetato o plástico, teniendo en cuenta lo establecido en la versión vigente de la “Guía Práctica para el Examen Odontológico Forense”.

Ante el hallazgo de signos sugestivos de succión (aún sin huellas de mordedura), o frente a un relato que haga sospechar presencia de saliva (por ejemplo por besuqueo), igualmente se deben tomar muestras para análisis de saliva.

  • Se debe evaluar, cuando sea del caso, criterios clínicos para valoración de edad tales como talla, peso, vello facial, desarrollo mamario, vello axilar, teniendo en cuenta lo establecido en el Reglamento Técnico Forense para la Determinación de Edad en Clínica Forense.
  • Establecer la presencia (o ausencia) de signos clínicos de probabilidad o certeza de embarazo o que hagan sospechar la existencia de una infección de transmisión sexual.
  • La recolección y manejo de muestras y/o evidencias se realizará de acuerdo a lo establecido en el “Instructivo de manejo del kit para la toma de muestras en la investigación del delito sexual” y dando cumplimiento a los procedimientos de cadena de custodia.
  •  Los hallazgos del “Examen Externo”, así como los elementos (documentación), evidencias y/o muestras recolectadas, se registrarán en los apartes correspondientes del informe pericial.

Examen de la cavidad oral

Siempre debe ser evaluado el sistema estomatognático en busca de lesiones traumáticas, fluidos y células del agresor, así como para establecer la presencia (o ausencia) de signos clínicos compatibles con infecciones de transmisión sexual y, cuando sea del caso, estimar criterios odontológicos para valoración de edad, de ser posible con el apoyo de un profesional de esta área.

-          Recolección de evidencia traza

Ante la sospecha de un delito sexual que involucre la boca de la víctima, con o sin lesiones en la cavidad oral, tomar un frotis con escobillón en la zona retromolar y surco mucogingival, tanto superior como inferior, así como muestras de los espacios interdentales, utilizando seda dental, para buscar semen, espermatozoides u otras evidencias. El cepillado dental previo al examen, no descarta su presencia en un hecho reciente.

-          Examen de tejidos blandos

Examinar todos los tejidos blandos incluyendo los surcos muco-gingivales, las encías, la zona retromolar, los carrillos, el paladar, el piso de la boca, la lengua, los labios y el área perilabial, con el fin de establecer o descartar la presencia de lesiones como equimosis, hematomas, edemas y heridas, entre otras, que sugieran traumas ya sea infligidos por el agresor, que puedan estar asociados con la obstrucción manual de boca y nariz, o que se hayan producido durante el forcejeo.

-          Hallazgos sugestivos de abuso sexual, en paladar y frenillos

La presión del miembro viril contra el interior de la boca puede producir lesiones como desgarros, equimosis, edema, petequias o cicatrices en estructuras que por sus características son especialmente lábiles. Es importante revisar detalladamente el paladar (incluyendo el paladar blando); si se encuentra alguna lesión reciente, se tomarán muestras de frotis de paladar para su envío al laboratorio en busca de espermatozoides y semen. Igualmente se debe observar el estado en que se encuentran, tanto los frenillos labiales y vestibulares superiores e inferiores, como el frenillo lingual.

Cualquier lesión presente en los tejidos blandos de la cavidad oral, debe ser identificada; muy bien descrita en cuanto a su forma, tamaño, color, gravedad y si se trata de una lesión reciente o antigua. Además, correctamente ubicada, recordando especificar si está en la estructura superior o inferior (cuando sea del caso) y en cuál lado (derecho o izquierdo), y documentada.

Determinar la presencia (o ausencia) de signos clínicos que hagan sospechar la existencia de una infección de transmisión sexual.

-          Examen de estructuras dentales, procesos alveolares y maxilares

Establecer (o descartar) la presencia de cualquier lesión que sugiera trauma en estas estructuras (fracturas, luxaciones, exarticulaciones o avulsiones totales, etc.). Dependiendo del concepto del médico u odontólogo examinador, si se cuenta con el recurso, se tomará o no radiografía de la zona afectada.

Cualquier lesión debe ser adecuadamente identificada, descrita y documentada en el informe pericial. En las fracturas dentales se deben tener en cuenta sus bordes (si son bordes cortantes e irregulares se trata de fracturas recientes, en cambio los bordes romos y lisos nos orientan a una fractura antigua) y registrar el tercio del diente en que se encuentran. Para la correcta ubicación de las lesiones, se debe identificar correctamente la(s) pieza(s) dental(es) comprometida(s) ya sea con el nombre y especificando si es temporal o permanente, superior o inferior y derecha o izquierda (vg.: incisivo central superior derecho temporal; primer molar inferior izquierdo permanente), o utilizando la nomenclatura dígito dos.

-          Cuando sea del caso, evaluar los criterios odontológicos para valoración de edad, siguiendo los lineamientos establecidos en el Reglamento Técnico Forense para la Determinación de Edad en Clínica Forense.

-          La recolección y manejo de muestras y/o evidencias se realizará de acuerdo a lo establecido en el “Instructivo de manejo del kit para la toma de muestras en la investigación del delito sexual”.

-          Los hallazgos del “Examen de la Cavidad Oral”, así como los elementos (documentación), evidencias y/o muestras recolectadas, se registrarán en los apartes correspondientes del informe pericial.

Examen del área genital y anal

En general la evaluación genital y anal se realiza mediante una inspección visual externa. La especuloscopia no se hace en forma rutinaria, salvo que exista sospecha de lesión vaginocervical y/o se deban tomar muestras para estudios complementarios, si el caso lo amerita.

-          Posición para el examen

En general se describen cuatro posiciones prácticas para la exploración del paciente:

Posición de Litotomía o Ginecológica

Es la más usada en mujeres. No se recomienda en menores de edad impúberes el uso de los estribos de la camilla ginecológica.

La denominada posición de rana

Es recomendable en niñas pequeñas. Con la menor en decúbito dorsal, se le pide y ayuda a que separe las rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultánea. Esta posición favorece la exposición requerida de la región genital, permitiendo una adecuada valoración de la membrana himeneal.

Exploración en el regazo de la madre

En algunos casos es conveniente valorar a los menores en el “canto” o regazo de su madre o acompañante, porque allí están confortables y más tranquilos. Esta posición también permite un adecuado examen genital.

Posición genupectoral

Generalmente utilizada para el examen de la región anal, consiste en que el paciente se arrodilla flexionando su cuerpo y apoyándose sobre los antebrazos, elevando la región glútea. La posición genupectoral también permite la visualización de los genitales externos en las niñas, en caso de que la paciente colabore. Es recomendable cuando en posición de rana se encuentra algún hallazgo que no es suficientemente claro, para verificarlo.

La selección de la posición adecuada para el examen depende de la edad y colaboración de la persona examinada, así como de la habilidad del médico examinador y las particularidades del caso. En todo caso en el informe pericial deberá consignarse la posición empleada.

-          Área Genital

Inicialmente se realiza una inspección del área genital con sus estructuras en reposo para establecer la presencia (o ausencia) de lesiones, recuperar evidencia traza a este nivel, evaluar caracteres sexuales secundarios para determinar edad y valorar signos clínicos de embarazo o infección de transmisión sexual. El examen del área genital incluye los siguientes procedimientos:

Valorar el área púbica

• Examinar muy bien la zona púbica y cara interna de los muslos en busca de secreciones secas, pelos sueltos o cualquier otro elemento que pueda relacionarse con el hecho, en cuyo caso se tomarán las respectivas muestras.

• Igualmente se debe peinar la zona púbica sobre un papel no impreso; la totalidad del material recolectado se recogerá en una hoja de papel, la cual se plegará, sellará y rotulará debidamente, especificando que corresponde a muestras obtenidas por peinado púbico de la persona examinada.

• Cuando sea del caso, evaluar las características del vello púbico para valoración de edad.

Valorar cuidadosamente el estado de los genitales externos

Genitales externos femeninos:

La vulva, los labios mayores tanto por su cara externa como interna, la horquilla vulvar, los labios menores, el área vestibular, el clítoris, el meato urinario, el himen y la fosa navicular.

Técnica de exploración: Se sigue la misma técnica utilizada en la práctica del examen ginecológico convencional; inicialmente, con una gasa o algodón, se realiza una ligera separación lateral de los labios mayores y se traccionan hacia el examinador hasta que el área  del himen quede claramente visible. Se solicita entonces a la examinada que puje, si es posible, para que se abombe la membrana himeneal y se pueda observar la zona de implantación y el borde libre del himen. Si se requiere, el examen se puede complementar en posición genupectoral.

Genitales externos masculinos:

Revisar cuidadosamente el escroto y el pene, visualizando minuciosamente el prepucio, el frenillo, el surco balano-prepucial, el glande y el meato urinario.

Tanto en el género femenino, como en el masculino, se debe:

•  Establecer la presencia (o ausencia) de lesiones. A nivel de genitales externos se pueden observar signos de trauma secundarios o inherentes a maniobras sexuales, tales como eritema, edema, equimosis, escoriaciones, ulceraciones, fisuras o desgarros superficiales en la piel, así como en la mucosa vaginal y la horquilla vulvar (en personas de género femenino), los cuales hay que identificar adecuadamente. Sin embargo, es preciso recordar que en muchos casos, tales actos no dejan evidencia física observable en la víctima por lo que no se puede descartar su ocurrencia.

También se pueden encontrar otras lesiones que exceden lo esperado o no son propias de una relación sexual, como huellas de mordedura, quemaduras de cigarrillo, heridas incisas, etc.

• Si se trata de un hecho reciente y según el relato de la persona examinada, se deben tomar muestras de los genitales externos, para buscar semen, espermatozoides, saliva u otra evidencia traza.

• Evaluar, cuando sea del caso, caracteres sexuales secundarios para valoración de edad, y establecer la presencia (o ausencia) de signos clínicos embarazo. Todos estos hallazgos deben ser adecuadamente identificados, descritos, ubicados y documentados en el informe pericial.

• Establecer la presencia (o ausencia) de signos clínicos que hagan sospechar infección de transmisión sexual y, cuando sea del caso, remitir a las Instituciones de Salud115 para la toma de muestras para estudios paraclínicos. Por hacer parte del tratamiento integral del delito sexual, dichas pruebas deben ser realizadas por el sector salud, el cual reportará los resultados al servicio médico forense. Se deben estudiar las siguientes infecciones de transmisión sexual:

* Infección por Neisseria gonorrhoeae.

* Infección por Chlamydia trachomatis.

* Infección por Trichomona vaginalis (especialmente en niñas).

* Infección por Treponema pallidum.

* Condilomatosis (virus de papiloma humano).

* Herpes Genital.

* HIV/SIDA.

* Hepatitis B.

En cuanto a la infección por Gardnerella vaginalis cabe mencionar que aunque no constituye una infección de transmisión sexual, ante su presencia en niñas es recomendable descartar abuso sexual, pues este tipo de vaginosis bacteriana se ha encontrado tanto en niñas con estos antecedentes, como sin ellos.

Valorar el Himen:

El himen es una membrana de tejido conjuntivo con gran cantidad de fibras elásticas y colágenas, recubierta por epitelio estratificado no queratinizado, y por lo general tiene un orificio. Su vascularización es abundante e indirectamente proporcional a la edad de la mujer; a menor edad, mayor cantidad de vasos sanguíneos. No contiene músculo ni glándulas y su inervación es escasa. Se origina del endodermo en el seno urogenital. Por ser una extensión del epitelio de revestimiento de la vagina, su orificio usualmente se perfora durante el desarrollo fetal tardío. Una vez expuesto adecuadamente el himen, , evaluar su forma, integridad y elasticidad.

Forma:

Según su conformación, el himen puede clasificarse en varios tipos: anular o circular, festoneado, semilunar, bilabial, tabicado, cribiforme o imperforado. En nuestro medio los más frecuentes son el festoneado y el anular.

En ocasiones, a nivel de la membrana himeneal se observan algunas variantes anatómicas de su borde libre, las cuales deben ser claramente identificadas, pues pueden confundir al

Examinador:

-          Escotadura: invaginación del borde libre del himen que está recubierta de epitelio. Tienen disposición simétrica o asimétrica, bordes regulares y no profundizan hasta la base de implantación del himen; pueden ser únicas o múltiples.

-          Pseudo-himen: anillo formado por separación incompleta de los labios menores.

-          Protuberancias de mucosa.

-          Apéndices en la línea media.

-          Arrugas y aristas.

Integridad:

Se observa si la membrana himeneal presenta soluciones de continuidad que denominamos “desgarros” o si está reducida a carúnculas mirtiformes o si, por el contrario, se encuentracompleta, es decir íntegra. Podemos encontrar entonces hímenes

desgarrados, o reducidos a carúnculas mirtifirmes, o íntegros.

-          Himen desgarrado: el desgarro, se caracteriza porque usualmente es asimétrico y compromete hasta el borde de implantación. Sin embargo pueden encontrarse desgarros parciales, que no comprometen hasta el borde de implantación, generalmente ocasionados por maniobras digitales o intentos de penetración, los cuales son fácilmente detectados en su fase reciente, pero ya cicatrizados, a simple vista, pueden ser indistinguibles de una escotadura. En algunos casos cuando el himen es redundante con abundante tejido, se hace necesario que con un aplicador se exponga cuidadosamente el borde libre del himen, de manera que no pase desapercibido un desgarro por la presencia de una carnosidad superpuesta. En caso de observarse una solución de continuidad en la membrana himeneal, es indispensable establecer si el desgarro es reciente o antiguo:

  • Desgarro reciente:

Los desgarros recientes presentan las mismas características de una lesión mucosa: enrojecimiento de los bordes, sangrado, edema, infiltración hemática perilesional, equimosis, y si están en proceso de cicatrización, sus bordes son blanquecinos. Todas estas características deben ser descritas en el informe pericial indicando la ubicación de los desgarros, según los meridianos del reloj, así como documentadas.

  • Desgarro antiguo:

El proceso de reparación de los desgarros completos del himen es diferente al de las lesiones en la piel, en las cuales se produce un afrontamiento de los planos afectados; en el himen los bordes NO se vuelven a unir, por métodos naturales, sino que cada uno cicatriza por separado, permaneciendo una solución de continuidad.

Según se ha establecido la cicatrización de los bordes ocurre alrededor de diez días (más o menos), después de haberse producido el mismo y a partir de entonces macroscópicamente se verá igual 10 semanas, 10 meses o 10 años más tarde.

Frente a la observación de un desgarro antiguo, que ya se ha reparado totalmente, el perito debe registrarlo describiendo las características de sus bordes, es decir que están completamente cicatrizados, e indicando su ubicación según los meridianos del reloj, así como documentarlo.

-          Himen reducido a carúnculas mirtiformes: en términos generales, en la mujer, al producirse un parto por vía vaginal, se fragmenta la membrana himeneal en múltiples segmentos, quedando reducida a pequeños fragmentos llamados carúnculas mirtiformes. En estos casos se debe registrar el hallazgo en el informe pericial.

Elasticidad:

El carácter “elástico” del himen está dado por la influencia hormonal en niñas púberes y en mujeres adultas; además por la cantidad de fibras colágenas y elásticas presentes en esta estructura; por ello, solo se puede hablar de himen elástico a partir de la menarquia y en niñas que presenten desarrollo de sus caracteres sexuales secundarios. Generalmente después de los 10 años de edad.

En general, con la sola inspección se puede determinar si el himen es elástico y podría permitir el paso del pene erecto de un adulto sin desgarrarse o no. Si de esta forma no es posible establecer la elasticidad, se efectúa la siguiente maniobra: con los dedos en posición de tacto vaginal, el examinador fleja el dedo índice y coloca la punta del tercer dedo en el borde libre del himen, a nivel del meridiano de las seis; luego extiende el dedo índice y observa si el espacio libre permitiría el paso de este dedo adicional o incluso tiene mayor amplitud. En tales casos se registrará que el himen está íntegro, pero es elástico.

Si se trata de un hecho reciente y según el relato de la persona examinada, se deben tomar muestras de frotis vaginal y/o vulvar, para buscar semen, espermatozoides u otra evidencia traza.

Área anal

El recto es un tubo muscular tapizado por mucosa en la superficieque mira al lumen. Su porción terminal pasa a través de losmúsculos elevadores del ano, convirtiéndose en el canal o conductoanal. Este conducto se inicia a nivel del anillo anorrectal y termina en el borde anal (a nivel del sitio que denominaremosorificio anal).

Esquemáticamente, el conducto anal se puede describir como un cilindro de aproximadamente tres centímetros de longitud, conformado por dos tubos concéntricos de músculo y unas capas de músculo longitudinal entre ellos. El tubo interno, corresponde a la capa circular de músculo liso del intestino, que en su terminación, a nivel del anillo anorrectal, se hipertrofia notablemente y constituye el esfínter interno. El tubo externo está formado por músculo esquelético, voluntario y constituye el esfínter externo.

Finalmente, muchas fibras musculares cubren la porción inferior del esfínter externo insertándose en la piel perianal y produciendo la constricción del borde anal. El recubrimiento del canal anal consta de dos partes, cuyos límites están marcados por una línea de válvulas anales, denominada línea pectínea. En su tercio superior, por encima de la línea pectínea, el conducto está revestido de mucosa. En los dos tercios inferiores, por debajo de ella, está recubierto por epitelio escamoso (de tipo cutáneo), carente de glándulas sudoríparas y de pelo, muy adherido al tejido subyacente, rico en terminaciones nerviosas sensitivas especializadas. Por fuera del borde anal, en la región perianal, esta capa adquiere una coloración más pigmentada.

Fisiológicamente, el tono anal es mantenido por el esfínter interno, inervado por el sistema autónomo, el cual actúa de forma totalmente involuntaria. El esfínter externo, inervado por el nervio pudendo y un ramo del nervio sacro, se encarga del control voluntario de la continencia y la defecación; aunque puede contraerse voluntariamente, su contracción no puede mantenerse de manera continua por más de algunos pocos segundos. Para evaluar el ano y la región perianal, se pide al paciente que se coloque en posición genupectoral. El examen incluye los siguientes procedimientos:

Inspeccionar el área anal y perianal:

-          Realizar una inspección del área perianal en reposo y luego, con las palmas de las manos del examinador sobre las nalgas, separando suavemente hacia los lados. Esta maniobra permite observar si el orificio anal se encuentra cerrado o no, la piel, las características generales de los pliegues y la presencia de variantes anatómicas (apéndices, camellones muco-cutáneos, generalmente en la línea media, depresiones u hoyuelos por diastasis del esfínter, surcos perineales que pueden extenderse por todo el rafé anogenital); también pueden evidenciarse en otras alteraciones como hemorroides externas.

-          Evaluar la presencia de evidencias como secreciones secas, pelos sueltos o cualquier otro elemento que pueda relacionarse con el hecho, en cuyo caso se tomarán las respectivas muestras.

-          Buscar y registrar en el informe pericial la presencia (o ausencia) de signos clínicos de infección de transmisión sexual tales como chancros o condilomas. Una vez finalizada esta inspección inicial, el examinador coloca sus dedos pulgares sobre la región glútea cerca del orificio anal y los dedos restantes sobre las caderas, luego se realiza una leve tracción sostenida hacia afuera separando los glúteos, lo cual permite visualizar mejor el orificio anal. Debido a la abundancia de terminaciones nerviosas sensitivas en la región del orificio anal, esta exploración debe realizarse con suavidad, sin hacer tracciones bruscas, para evitar la reacción esfinteriana.

Valorar el ano:

Se debe evaluar y registrar en el informe pericial la forma, tono, pliegues, y presencia (o ausencia) de lesiones.

Forma: Dada por el orificio anal, puede ser circular, oval, infundibular.

Tono: El ano normotónico es aquel que permanece con el orificio cerrado, incluso mientras se está ejerciendo una suave separación glútea. La evidencia de una luz entre los bordes del ano se produce por hipotonía del esfínter, la cual puede ser de intensidad variable.

En cuanto al diámetro entre los bordes del ano hipotónico que permite separar lo normal de lo anormal, no hay criterios unificados. Algunos autores mencionan como dilatación normal del esfínter anal un diámetro transversal igual o mayor a 1 cm. al separar los glúteos, siempre y cuando no exista materia fecal en la ampolla rectal128. Muchos evaluadores usan un diámetro de 2 cm, por ejemplo Muram, quien sugirió que una dilatación anal mayor de 2 cm, en ausencia de materia fecal en la ampolla rectal es un signo específico, que puede conllevar según el caso, a alta sospecha de abuso sexual.

Otros autores mencionan que ante el hallazgo de una dilatación mayor de 0,5cm, que permanezca así aún después de cesar una separación suave de los glúteos (que por lo menos se haya mantenido durante 30 a 60 segundos), se deben sospechar maniobras sexuales a nivel anal.

En resumen, el médico debe tener en cuenta que hay otras causas de hipotonía como el estreñimiento crónico, el parasitismo intestinal, la enterocolitis, una enfermedad neurológica y la desnutrición, entre otros, y por lo tanto se requiere de otros elementos de juicio que le den a este hallazgo el peso que merece dentro de su contexto. Por lo anterior, sea cual fuere el caso, siempre se deben correlacionar, entre sí, la totalidad de los hallazgos clínicos a nivel anal y perianal, así como otras evidencias físicas encontradas y la información proporcionada por la persona examinada.

Pliegues: se distribuyen uniformemente en la región perianal, con una disposición radiada y convergen en el borde libre del orificio anal. En algunos casos, a simple vista, se puede observar la desaparición parcial (disminución) de los pliegues (ver imagen 12) o su desaparición total (borramiento), por edema. Igualmente se ha descrito la pérdida de los pliegues en las maniobras sexuales repetitivas.

Luego de la inspección, se deben explorar los pliegues en detalle, siendo necesario desplegarlos cuidadosamente para evitar pasar por alto lesiones de poca extensión.

Lesiones: De la misma manera que en el himen, en el ano se pueden encontrar signos tales como fisuras, laceraciones, eritema, edema, escoriaciones y desgarros anales (o anorrectales, ocasionalmente), los cuales deben ser registrados y relacionarlos con el relato de la (el) examinada(o) y el contexto del caso.

Por otro lado se debe tener en cuenta que las maniobras crónicas en el esfínter anal, hacen ceder poco a poco la estructura y amplían su capacidad hasta lograr una hipotonía sin producir lesión. Igualmente, cuando no se ofrece resistencia a la penetración anal, puede no producirse ningún cambio a nivel del reborde anal, o solamente cambios muy discretos, que por su levedad, desaparecen en pocos días.

Aun el hecho de que no se encuentren lesiones en el ano y que el tono, la forma y los pliegues estén normales, no descarta la ocurrencia de penetración, eyaculación, contacto a nivel anal por lo que se debe valorar la versión de la víctima. Finalmente, se registrarán todos los hallazgos en el informe pericial y según sus características, el relato de la persona examinada, sus antecedentes médicos (especialmente los relacionados con el tracto gastrointestinal) y el criterio del perito, se podrá deducir si estos se corresponden con la ocurrencia de penetración, eyaculación, contacto, o trauma, recientes o antiguos a nivel anal.

Registro y documentación de los hallazgos

Los hallazgos físicos son la mejor evidencia física del uso de la fuerza o la violencia física en el delito sexual. De ahí la importancia de registrarlos con una descripción detallada de sus características, ubicación, etc., en los apartes correspondientes del informe pericial, y de documentarlos por medio de diagramas, calco (el cual puede realizarse con acetatos, plástico, o papel calcante), fotografía, etc.

Diagramas: el “Protocolo del Informe Pericial Integral en la investigación del delito sexual”, incluye algunos diagramas del cuerpo humano útiles para ilustrar los hallazgos del examen clínico-forense en la investigación de delitos sexuales. Sin embargo, se pueden utilizar otros diagramas del cuerpo humano o documentar los hallazgos mediante dibujos, anexándolos al informe pericial.

Calcos: se pueden realizar con acetato, plástico o papel calcante, especialmente para documentar lesiones patrón.

Fotografía: de ser posible, la evidencia física y los hallazgos del examen médico serán documentados mediante la toma de fotografías, previo registro del consentimiento o negativa, en el aparte correspondiente del  “Formato de consentimiento informado”. Para garantizar calidad de las fotografías se debe asegurar una buena fuente de luz en lo posible de origen natural. En todas las fotografías debe aparecer la identificación: nombre o el número de radicación del caso. Se deben tomar fotos de conjunto, pero a menos de que los hallazgos lo justifiquen no se incluirá el rostro de la persona examinada (cuya identidad se garantiza con la huella digital registrada en el oficio petitorio), y de detalle (acercamiento a la lesión o hallazgo que se quiere documentar), desplazándose sistemáticamente de la cabeza a los pies y de frente hacia atrás. En las tomas de detalle siempre se debe incluir un testigo métrico. Para salvaguardar la dignidad de la persona examinada, el material fotográfico recolectado (impreso, en negativos o en medio magnético) que incluya tomas del área genital, se dejará con la copia del informe pericial que se archiva en la institución, bajo cadena de custodia. En el aparte “Documentación de hallazgos del informe pericial” se consignará la toma de las fotografías y se informará que el material fotográfico correspondiente a tomas del área genital se encuentra a disposición de la autoridad y/o del personal médico autorizado para revisarlo, en la sede del servicio o institución que realizó el examen médico-legal. Esto para garantizar la apreciación y contradicción de la prueba.

Otros: Si la persona examinada aporta exámenes complementarios tales como: ecografías, radiografías, etc., deberán consignarse en el aparte correspondiente del informe pericial, anotando la fecha que aparece registrada en los mismos y el nombre del servicio o institución donde fueron efectuados.

4.      ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN Y CONCLUSIONES DEL INFORME PERICIAL INTEGRAL EN LA INVESTIGACIÓN DEL DELITO SEXUAL

Descripción

En el aparte análisis, interpretación y conclusiones del informe pericial, inicialmente se hará una breve síntesis de las características generales de la persona examinada y de la

información disponible sobre los hechos motivo de investigación. A continuación, en todos los casos, se incluirán los siguientes aspectos específicos:

-          Signos y síntomas afectivo – emocionales relacionados con el evento.
-          Signos o huellas de violencia física (lesiones personales).
-          Estado de los órganos genitales y de la región anal.
-          Infecciones de transmisión sexual, en casos de encontrar signos al examen físico o si se remite al laboratorio de salud debe informarse de ello.
-          Valoración de edad clínica en posibles menores de 21 años; tratando de precisar si son mayores o menores de 12, 14, 18 años. Si aporta documento de identidad anotarlo y hacer comentario sobre la coincidencia o no de la edad documental con la edad clínica establecida. En todos los casos el perito se debe pronunciar sobre la consistencia de la edad referida con los hallazgos al examen.

Dependiendo del caso y cuando sea pertinente, se incluirán además los siguientes aspectos:

-          Valoración de edad en mayores de 21 años. Si la edad es conocida debe escribirse en el informe pericial la documentación tenida en cuenta por el perito para la descripción de la edad.
-          Embarazo.
-          Alteraciones psíquico/neurológicas (intoxicación exógena, signos de enfermedad mental, etc.).
-          Análisis de las prendas que portaba la persona examinada en el momento de los hechos.

En casos de menores examinados por abuso sexual, en los que muchas veces no se encuentra evidencia física, es importante concluir si el relato es congruente con el afecto que exprese y llamar la atención sobre el conocimiento que el niño(a) tenga sobre la sexualidad y si este conocimiento es o no acorde a la edad del examinado(a). Como lo sugiere la OMS el abuso sexual es un diagnóstico de salud que involucra aspectos orgánicos, psicológicos y sociales por lo que debe realizarse de manera interdisciplinaria ya que podría conducir a un error realizarlo basado únicamente en los hallazgos físicos o el relato del niño(a) durante una única consulta médico-legal. Más aún cuando algunos niños o niñas requieren de múltiples seguimientos especializados.

Por lo anterior el abordaje forense integral de un presunto caso de abuso sexual en menores requiere de una muy buena entrevista, teniendo en cuenta los elementos aportados en este documento; sin embargo, esto no excluye la necesidad de buscar otros elementos de prueba dentro de la investigación.

Cuando sea pertinente, se deben mencionar o resaltar otros aspectos que ayuden a orientar la investigación o que el perito considere que la autoridad debe conocer o tener en cuenta.

Aspectos Específicos

-          En caso de que la persona examinada presente signos de discapacidad física o sensorial se anotarán estos signos.
-          No todos los casos deben ser remitidos de rutina para valoración por psiquiatría/psicología forense.

A continuación se anotan algunas de las situaciones que ameritan remisión al servicio de psiquiatría y psicología forense:

 

-          Capacidad de comprensión y determinación de la víctima.
-          Si se sospecha que hubo incapacidad para resistir en la víctima.
-          Ante la presencia de explícita sintomatología mental sugestiva de epilepsia, retardo mental, estados depresivos, síndrome de estrés postraumático, ideación o intento suicida, alteraciones de conducta, estados psicóticos, entre otros.
-          Si el evento traumático se puede catalogar como un gran estrés capaz de causar un gran sufrimiento psicológico en cualquier persona y producir un decremento en el funcionamiento global.
-          Si el proceso de abuso sexual se ha asociado con maltrato físico y lesiones graves.
-          Casos en que se evidencie o sospeche tortura, o tratos crueles o inhumanos.
-          Cuando se ha producido infección de transmisión sexual, embarazo o aborto en la víctima.

 

En menores:

-          Niños menores de seis años.
-          Si se trata de un menor de edad que refiere eventos repetitivos.
-          Niños con historia crónica de abuso sexual o de otra índole.
-          Presencia de síntomas sugestivos de afectación por estrés en niños pequeños, tales como alteraciones del sueño, sobresaltos, inmovilidad súbita, temor o comportamientos regresivos.
-          Síntomas sugestivos de afectación por estrés en niños más grandes tales como pérdida de energía, dificultad para concentrarse, temor a que el trauma se repita, pesadillas, temor a dormir, pérdida de interés en actividades que antes producían placer, etc.
-          Exposición del niño a experiencias sádicas.
-          Cuando el niño relata la participación de varios agresores sexuales.
-          Si el abuso se ha producido con la participación de otros menores.
-          Si se conoce o sospecha que el menor ha sido sometido a prostitución.
-          Si el presunto agresor es cualquiera de los progenitores (o la madre o padre sustitutos, si los hubiere), o un hermano(a).
-          Si existe enfermedad mental en alguno de los padres o de las personas con las que convive el menor.
-          Si el niño vive en un medio de extrema pobreza o es víctima de desplazamiento, o si se trata de niños institucionalizados.
-          Cuando en la entrevista médico-forense, el menor no haya aportado información o guarde silencio.
-          Si el niño se retracta.

Al consignar en el informe pericial la necesidad de esta valoración especializada se debe anotar, como en toda remisión, los puntos observados que motivaron la misma y los aspectos a resolver por el especialista. Además se indicará la ubicación de la sede más cercana del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses donde se cuenta con este recurso.

Si el perito determinó la necesidad de realizar la prueba de embriaguez y/o tomar muestras para descartar una intoxicación exógena, se seguirá lo establecido en la versión vigente del “Reglamento Técnico Forense para la Determinación del Estado de Embriaguez Aguda”, y se dejará constancia de las muestras tomadas para análisis de alcoholemia o de otros psicotóxicos, en el laboratorio de toxicología forense.

Lesiones personales:

En la conclusión se hará referencia a las lesiones encontradas en el examen externo (cuya descripción y ubicación ya fue registrada en los apartes correspondientes del informe pericial) y se dictaminará sobre el mecanismo causal, la incapacidad médico-legal y las secuelas, siguiendo los parámetros establecidos en la versión vigente del “Reglamento Técnico para el Abordaje Integral de Lesiones en Clínica Forense”. Si no se encontraron lesiones o signos de violencia al examen externo, se debe dejar la respectiva constancia en la conclusión. Si lo que se sospecha es una secuela psíquica debe remitirse al servicio de Psiquiatría forense a través de la autoridad informando el sitio más cercano para ello.

En cuanto a los hallazgos en la cavidad oral, los cuales quedaron registrados en el aparte pertinente del informe pericial, deben ser analizados e interpretados según el contexto de la información de la cual dispone el perito sobre el caso, y manejados de manera similar a lo mencionado anteriormente.

Con frecuencia es posible encontrar un patrón de lesión que permita identificar un elemento específico que puede estar relacionado con el agresor, con la escena, o con un modus operandi. Esto es fundamental para orientar la investigación del hecho, por lo cual en las conclusiones el perito debe resaltar dicho hallazgo y mencionar las características del elemento al cual podría corresponder, así como la manera como se documentó para un eventual cotejo posterior.

Los hallazgos del examen del área genital, anal y perianal, los cuales ya fueron registrados en los apartes respectivos del informe pericial, deben ser interpretados según el contexto de la información de la cual se dispone sobre el caso.

• En toda relación sexual puede haber trauma genital produciéndose lesiones que revisten poca gravedad tales como equimosis, edema, eritema y desgarros del himen, a las cuales, por ser inherentes a la relación sexual, no se les fija incapacidad médico-legal. En cambio, con aquellas lesiones que se encuentran en el área genital o anal, pero exceden lo esperado o no son propias de una relación sexual (desgarros perineales grado II o más, desgarros anorrectales, quemaduras de cigarrillo, heridas por arma cortopunzante, hematomas, equimosis moderadas, etc.), se seguirán los parámetros establecidos para el manejo de lesiones personales (incapacidad y secuelas médico-legales).

• Los hallazgos en el área púbica y los genitales externos (independientemente del género de la persona examinada), así como en el himen, pueden ser de diversa índole y dependiendo de ello, en el contexto de una investigación por delito sexual se puede concluir de diferentes maneras.

• En el análisis y evaluación de los hallazgos en región anal y perianal, no solo debe tenerse presente el contexto de la información de la cual se dispone sobre el caso, sino también el conjunto de signos; es decir, considerar no solo el diámetro del orificio anal (tono), sino los demás signos que puedan encontrarse tales como características de los pliegues y las lesiones traumáticas (equimosis, edema, escoriaciones, fisuras, el hallazgo de semen, saliva, otras evidencias traza, etc.).

Infecciones de transmisión sexual

Ante hallazgos clínicos que permitan sospechar o establecer la presencia de una infección de transmisión sexual, se debe concluir en esos términos, e informar a la autoridad que se requiere remitir al sector salud para estudio encaminado a confirmar el diagnóstico y realizar tratamiento. Posteriormente los resultados o la historia clínica deben ser enviados  al perito, para el correspondiente análisis e interpretación; también deberán describirse los mecanismos utilizados para el diagnóstico y tratamiento.

Si al momento del examen no se encuentran signos clínicos que indiquen o sugieran infección de transmisión sexual, se deja constancia en la conclusión, y si a consideración del perito se requieren muestras para el laboratorio se debe consignar esto en el informe pericial, agregando que es necesario remitir de manera inmediata para la toma de exámenes y la profilaxis, así como el control y seguimiento posterior por parte del sector Salud.

Es deber del jefe del respectivo servicio forense y del perito establecer mecanismos efectivos de remisión al sector salud para la atención oportuna de las víctimas. Estos mecanismos pueden ser coordinados con la policía judicial.

En caso de confirmar la infección de transmisión sexual, se deberá establecer el nexo de causalidad con el hecho investigado, para lo cual se tendrán en cuenta criterios médicos,

tales como el período de incubación, los antecedentes de la víctima (y/o agresor si se conocen), la transmisión perinatal (especialmente en menores de tres años), entre otros; igualmente se debe informar a la autoridad sobre la necesidad de tratamiento y seguimiento médico de la persona afectada, por parte del sector salud.

Embarazo

Al igual que en el caso anterior, se debe hacer referencia a los signos de probabilidad encontrados en el examen que permiten sospechar un embarazo, anotando si se remite a la paciente al sector salud para exámenes complementarios. Si los hallazgos clínicos son conclusivos de embarazo –signos de certeza–, además del registro correspondiente, se dirá que al momento del examen existe una gestación de “tantas semanas”, que corresponde a “tantos meses”, lo cual permitirá establecer o descartar una relación con el hecho investigado. Si al momento del examen, no se encuentran signos clínicos de embarazo se dejará la respectiva constancia en la conclusión, y se informará que es necesario hacer un control posterior.

De tratarse de una mujer con riesgo de embarazo, ante un hecho reciente, se le debe informar y remitir de manera inmediata al sector salud para que previo consentimiento informado de ella, y de su representante legal en casos de menores de edad, se le suministre la anticoncepción de emergencia.

Posible caso de tortura

Cuando se investigue o sospeche tortura o tratos y penas crueles inhumanas y degradantes, además de interpretar los hallazgos del examen genital y anal, estos se deben correlacionar con los apartes correspondientes del relato, para pronunciarse como lo establece la versión vigente del Reglamento Técnico para el Abordaje Integral de Lesiones en Clínica Forense, concordante con los procedimientos establecidos en el Protocolo de Estambul y otros documentos relacionados. Es de anotar que todos estos casos deben ser remitidos para valoración por psiquiatría forense.

5.      EL CIERRE DE LA ATENCIÓN FORENSE INTEGRAL, SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

Condiciones

-          Ante todo el perito debe garantizar el respeto de la dignidad humana de la persona examinada durante toda la atención forense y hacer de la misma una ganancia positiva para su situación emocional. De ninguna manera puede permitir convertir esta atención en un evento traumático o lesivo.

-          El perito debe identificar y consignar en el informe pericial las necesidades de salud, como el tratamiento médico, psicológico o psiquiátrico, que requiera la víctima del delito sexual. Igualmente debe facilitar la remisión efectiva a estos servicios conforme a la normatividad vigente.

-          El perito debe consignar en el informe pericial las necesidades de protección y facilitar la remisión a la institución correspondiente.

-          El perito debe informar a la víctima sobre sus derechos y la disponibilidad de servicios en la localidad, en lo relativo a Justicia, Protección y Salud.

Descripción

Entrevista de cierre con la víctima y cuando sea pertinente, con su familia o acompañante, para:

-          Informar los resultados del examen médico-legal y orientar sobre los derechos de justicia, salud y protección, que le asisten.

-          Informar sobre las interconsultas que se requieran.

-          Informar y remitir efectivamente a la paciente en riesgo de embarazo al sector salud de manera inmediata para que previo su consentimiento y el de su representante se aplique anticoncepción de emergencia. Igualmente si está en riesgo de haber contraído una ITS.

-          Motivar con respecto a las remisiones a los sectores salud, justicia y protección que se requieren y orientar sobre el acceso a esos servicios.

-          Incentivar para que se continúe con el proceso y se asista a los lugares donde es remitida, resaltando la importancia de su participación activa.

-          Orientar sobre las opciones para manejar el impacto psicológico y familiar del evento vivido.

-          En casos de menores de edad:

Es recomendable que se comunique las implicaciones de los hechos, desculpabilizando al niño(a) por la agresión sexual. En casos crónicos es importante aclarar al niño(a) y al acompañante que el niño(a) no es responsable de lo sucedido; que las amenazas de los adultos buscan amedrentarlo y por lo tanto el niño(a) ha sido valiente al relatar lo sucedido. Debe resaltarse en el acompañante que como persona protectora será una figura muy importante para que el niño(a) supere lo sucedido e informar las necesidades en salud que haya podido identificar. Además debe dársele la opción al niño(a) de preguntar o decir algo que quiera, y agradecerle por haber estado ahí y haber compartido su historia.

-          Coordinación con los sectores salud, justicia y protección

Elaborar la remisión al sector salud, en los casos en los cuales se detectó que se requiere atención psicológica o psiquiátrica, atención de lesiones, diagnóstico, prevención o atención y seguimiento de infecciones de transmisión sexual o de embarazo.

Registrar en el aparte “Sugerencias y recomendaciones” del informe pericial estas necesidades de atención y las remisiones hechas, e informar y coordinar con la autoridad la realización de las mismas.

Coordinar con el sector salud y/o la autoridad competente, la retroalimentación con la información útil para complementar posteriormente el informe pericial.

Cierre y recomendaciones de interés forense criminalístico

-          Elaborar la remisión al sector salud, en los casos en que se detectó que se requiere atención psicológica o psiquiátrica, atención de lesiones, diagnóstico, prevención o atención y seguimiento de infecciones de transmisión sexual o de embarazo.

-          Registrar en el informe pericial las interconsultas hechas.

-          Registrar en el informe pericial e informar a la autoridad la sospecha de existencia de casos relacionados, dadas sus características similares al hecho que se investiga, o cualquier otra información que se considere de interés para la investigación.

-          Posteriormente, cuando se cuente con los resultados de interconsultas o historias clínicas y diagnósticos del sector salud, se complementará el informe pericial, integrando la nueva información en forma contextualizada.

  1. 6.      ENVÍO DEL INFORME PERICIAL Y ARCHIVO

Condiciones

-          Los informes periciales deben ser archivados según los lineamientos archivísticos y de gestión documental vigentes en la entidad, de tal forma que sea posible el acceso rápido y la consulta por parte de personal autorizado.

-          El responsable del archivo de los documentos derivados de la actuación pericial debe garantizar la custodia de los mismos y, por tanto, toda consulta que se efectúe de estos debe hacerse por personal autorizado y quedar consignada en el registro respectivo.

-          Todo elemento material probatorio, evidencia física (prendas de vestir u otras) o muestra recolectada, debe estar adecuadamente embalado y rotulado antes de su envío; además debe tener el respectivo registro de cadena de custodia diligenciado.

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ENTREVISTA MÉDICO-FORENSE A MENORES DE EDAD

Siempre se debe propender por el bienestar del niño(a), por lo cual se debe solicitar su aprobación para la realización de la entrevista y el examen médico legal.

El momento en que un(a) niño(a) decide contar su secreto es de gran importancia y debe ser aprovechado para obtener, mediante una técnica apropiada, la mayor cantidad de información sobre los hechos. La entrevista médico forense en casos de agresión sexual en menores, es quizá la parte más importante de la evaluación diagnóstica ya que en la mayoría de los casos no hay hallazgos físicos que lo demuestren.

Aunque se requiere cierta destreza y habilidad para obtener la mayor información posible, se debe resaltar que la entrevista debe hacerse sin prisa, teniendo en cuenta la edad del niño y su nivel de desarrollo cognitivo.

La entrevista con el uso de dibujos y/o de muñecos anatómicamente correctos requiere para su empleo de especial formación por parte del perito; por lo tanto, la evaluación con estos métodos debe ser realizada por un psicólogo o psiquiatra entrenado en esta técnica.

Se debe comenzar la entrevista médico forense partiendo de aspectos muy generales y neutros como escolaridad, composición del hogar, ocupación, hábitos, aspiraciones, juegos, amigos, lo que ayudará a tranquilizar al niño(a), así como también conocer el nivel de desarrollo cognitivo. Se pueden hacer preguntas sobre aspectos generales tales como: cómo se llama, cuántos años tiene, dónde está, si sabe qué se va a hacer en la consulta.

Luego se deben explorar aspectos de su entorno familiar, escolar y social así como de su neurodesarrollo (si cuenta dedos con una o dos manos, conoce colores, reconoce partes del cuerpo, si lee y/o escribe, suma o resta, entre otros), o puede preguntarse por ejemplo ¿sabes por qué estás hoy aquí hablando conmigo? o preguntársele también sobre las personas que le agradan y por las que le desagradan. Se puede solicitar que recuerde un evento significativo reciente como el cumpleaños de un amigo o un familiar. Esto permitirá evaluar la fluidez verbal y la capacidad para relatar experiencias previas.

Entrevista sobre el relato de los hechos

No se deben guiar las respuestas. Las preguntas deben ser cortas y abiertas, por ejemplo: ¿qué te pasó?, ¿alguien te hizo sentir mal? En la medida en que el niño(a) relata la historia se amplía la información con preguntas como: ¿qué más pasó? Si el niño(a) no inicia espontáneamente el relato se puede precisar un poco con preguntas como: ¿alguien te estuvo molestando?, ¿alguien te hizo algo que no te gustó?

Aspectos sensoriales del relato

Las narraciones de abuso sexual de los niños(as) contienen referencias a lo percibido con sus sentidos durante el evento. Por lo tanto el niño(a) podrá describir lo percibido en ese suceso. Esto es personal y solo puede experimentarlo quien lo haya vivido. Por ejemplo, pueden describir el semen como “pegajoso”, “blanquito, cremita”; “sabor…” y hacer un gesto desagradable con cara o decir “fochi”. Sobre el tacto: hablar de dolor, cosquillas, sobre lo visual: era grande, de tal color, era de día, de noche, etc. Esta no es información conocida en términos generales por menores que no han alcanzado la adolescencia.

El relato del niño(a) tiende a ser concreto, enfocado en un aspecto central. A partir de su descripción se debe ir ampliando con todo lo que vió, tocó, sintió, olió, escuchó, etc. Por ejemplo, cómo era que lo(a) tocaba, dónde, cómo es el sitio, quiénes estaban, qué decía.

El cuándo y las preguntas de cantidad se realizan a niños(as) de 7 o más años, en quienes se observe que tengan este manejo. Se pueden usar puntos de referencia: las vacaciones, el paseo, el cumpleaños, etc.

Explorar molestias generales, anales o genitales

Puede haber molestias relacionadas con trauma anal o genital; relatar sangrado, escozor, flujo genital, presencia de verrugas, úlceras; otros síntomas como disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, dolor abdominal, pélvico, genital o anal; sensación de cuerpo extraño; enuresis, encopresis, defecación dolorosa, constipación crónica y otros síntomas como cefalea. Incluso puede relatarse un embarazo.

Alteraciones emocionales y de la conducta relacionadas con la agresión sexual

Durante la entrevista en muchas ocasiones hay claras manifestaciones de cambios emocionales. Por ejemplo esta declaración: “cuando me trajeron aquí yo no quería contar, pero ya no me aguanté más y le conté a mi mamá la semana pasada… ya me siento mejor porque me quité una carga”. Se puede observar que el niño(a) narra los eventos con diferentes emociones; se queda callado(a), baja la mirada, dice que no quiere hablar de eso, se ríe, muestra vergüenza, se torna ansioso(a), triste, llora, se observa temeroso, etc., indicando que eso de lo que habla o de lo que se le pregunta tiene carga emocional.

También pueden encontrarse cambios de conducta relacionados con la emocionalidad. Comportamientos que no tenía y que ahora presenta que podrían estar relacionados con el hecho como: aislamiento, rabietas, agresión, alteración del sueño o del apetito, fobias, hetero o autoagresión, problemas con compañeros, abuso de sustancias, problemas escolares, terrores nocturnos, enuresis, amenorrea, exageración de comportamientos con contenido sexual, promiscuidad, prostitución. Estos aspectos pueden ser obtenidos de la entrevista con el acompañante.

No hay signos o síntomas emocionales específicos de abuso sexual, pero la sumatoria de múltiples hallazgos, independientemente de que se acompañen de lesiones y/o evidencia física, en algunos casos permite presumir que el relato podría ser consistente con el contexto del caso y con una experiencia vivida por el niño(a). Sin embargo, cuando se encuentran alteraciones psíquicas como las descritas, se debe explorar la existencia de otros factores etiológicos.

Antecedentes de abuso y conocimiento de la sexualidad

En todos los relatos al final es necesario explorar si alguien más lo(la) ha “tocado o molestado” antes. Si el niño(a) tiene antecedentes de abuso sexual, es necesario explorarlo; averiguar si el niño(a) diferencia las personas, lugares y actividades con todos los elementos mencionados atrás: detalles centrales y periféricos, sensorialidad, emocionalidad, consistencia. El niño(a) durante el relato a veces exhibe conocimiento sobre la sexualidad como por ejemplo: “… él me hacía groserías como cuando una mujer hace sexo con un hombre”, en ese caso es necesario explorar su conocimiento acerca de cómo es que “una mujer hace sexo con un hombre”, dónde lo aprendió, quién se lo enseñó, etc. Este conocimiento debe guardar relación con la etapa de desarrollo del niño(a) según su edad cronológica.

Entrevista con los padres o acompañantes

Es importante que el menor siempre esté presente y no permitir situaciones en las cuales se le excluya. Se debe indagar historia médica pasada (parto y desarrollo). Revisión por sistemas con énfasis en alteraciones emocionales y cambios de conducta, molestias anales y genitales y conductas sexuales inadecuadas, historia familiar y social, cuando no haya claridad en cuanto al relato que sobre estos aspectos hace el niño.

Finalmente, es recomendable realizar un cierre de entrevista en el que se comunicarán las implicaciones de los hechos, desculpabilizando al niño(a) por la agresión sexual. En casos crónicos es importante aclarar al niño(a) y al acompañante que el niño(a) no es responsable de lo sucedido; que las amenazas de los adultos buscan amedrentarlo y por lo tanto el niño(a) ha sido valiente al relatar lo sucedido. Debe resaltarse en el acompañante que como persona protectora será una figura muy importante para que el niño(a) supere lo sucedido e informar las necesidades en salud que haya podido identificar.

Instructivo para manejo y descripción de prendas de vestir en la investigación del delito sexual

Definiciones

-          Principio de intercambio de Locard:

En todo contacto entre un cuerpo y otro se intercambia evidencia física: un agresor al atacar a su víctima deja en ella algo de él y toda víctima deja algo de ella en el agresor. De la misma manera, un lugar deja elementos en quienes lo visitan y el visitante deja elementos en el lugar.

-          Elemento Material Probatorio (EMP): para los efectos de la aplicación de la cadena de custodia en los procedimientos médico legales y forenses, “son todos aquellos elementos recibidos de la autoridad y/o recuperados durante el examen de una persona, de un cadáver o de otro elemento (por ejemplo prendas, muestras biológicas, sustancias, materiales, documentos, elementos traza, entre otros), que pueden ser preservados para un potencial estudio o análisis forense”.

-          Evidencia Física (EF): cualquier elemento tangible pequeño o grande (incluye los EMP antes mencionados), cuyo análisis produce información que puede confirmar o descartar a una hipótesis sobre un punto en cuestión en un tribunal competente.

Ejemplos que orientan al perito en la interpretación de hallazgos al examen físico del área genital y anal

Área genital

Genitales externos

Ante el hallazgo de lesiones en genitales externos que pueden ser inherentes o esperables en una relación sexual:

Si en el contextode la investigación de un delito sexual, en el examen de losgenitales externos se encuentran lesiones como equimosis, escoriaciones o laceraciones, especialmente en el introito, en el himen o en la horquilla vulvar, y en el caso de niños en el pene, o el escroto, y son consistentes con la historia de los hechos, se puede concluir:…dichos hallazgos son indicativos de trauma genital reciente y son consistentes con el relato de el(la) examinado(a).

Si el oficio petitorio no aporta información que oriente sobre las circunstancias de ocurrencia de los hechos y durante la entrevista médico-forense a la víctima el perito no logra obtener información al respecto que le permita correlacionar con un relato, pero encuentra lesiones como las mencionadas anteriormente, podría anotar: …dichos hallazgos indican un trauma genital reciente, cuyas características hacen necesario descartar contacto sexual a nivel genital. Dado que en la entrevista médico forense a la víctima, no fue posible obtener un relato de los hechos que se investigan, en este caso es indispensable una valoración especializada por psiquiatría o psicología forense, para lo cual debe enviarse previamente la respectiva solicitud junto con la información disponible sobre el caso (copia de la denuncia, copia del acta de inspección de escena, copia de lo actuado hasta el momento, etc.).

Ante el hallazgo de lesiones en el área genital (y/o anal) que sobrepasan lo esperable en una relación sexual:

Si en el contextode la investigación de un delito sexual, en el examen de los genitalesexternos se encuentran lesiones tales como desgarros perinealesgrado II o más , desgarros anorectales, heridas de pared vaginal,lesiones penetrantes a abdomen, quemaduras, equimosis de gravedadconsiderable, heridas por arma cortopunzante en área genitalo anal, entre otras, se puede concluir en términos tales como:…dichos hallazgos son indicativos de trauma penetrante genital(o anal, según el caso), que compromete (citar las estructurascomprometidas) y amerita una incapacidad médico legal provisional(o definitiva, según el caso) de xxxx días… (y pronunciarse sobresecuelas médico-legales según el caso), y a continuación referirsea la consistencia entre el relato y los hallazgos dentro del contextodel caso, con base en la información de la cual dispone el perito.

Himen

En el himen los hallazgos pueden ser variados y de acuerdo a esto puede concluirse de la siguiente manera:

-          Ante un himen íntegro no elástico en el contexto de la investigación de un delito sexual, especialmente en menores prepúberes, se podría concluir: …no hay evidencia de desgarros; también, según el caso, podría agregarse: Estos hallazgos al examen genital excluyen una penetración vaginal por pene erecto, pero no contradicen una historia de otro tipo de actividad sexual a este nivel, que no haya dejado lesión física… y a continuación referirse a la consistencia entre el relato y los hallazgos dentro del contexto del caso, con base en la información de la cual dispone el perito.

-          Ante un himen íntegro elástico, en el contexto de la investigación de un delito sexual se puede concluir: … el cual podría permitir el paso del pene erecto sin desgarrarse. De la misma manera que en el caso anterior, se puede agregar: estos hallazgos al examen son frecuentes y no contradicen una historia de penetración vaginal u otro tipo de actividad sexual a este nivel, que no haya dejado lesión física… y a continuación referirse a la consistencia entre el relato y los hallazgos dentro del contexto del caso, con base en la información de la cual dispone el perito.

-          Ante un himen no íntegro con un desgarro de bordes eritematosos, congestivos, edematosos, sangrantes o que sangran fácilmente, o en proceso de reparación, en el contexto de la investigación de un delito sexual, se puede concluir: …se trata de un desgarro reciente (lo que orienta clínicamente a un tiempo de evolución de alrededor de diez días o menos); este hallazgo es indicativo de penetración vaginal… y a continuación referirse a la consistencia entre el relato y los hallazgos dentro del contexto del caso, con base en la información de la cual dispone el perito.

-          Ante un himen no íntegro con un desgarro cuyos bordes se encuentran completamente cicatrizados, en el contexto de la investigación de un delito sexual se puede concluir: …se trata de un desgarro antiguo (lo que orienta clínicamente a un tiempo de evolución superior a los diez días); este hallazgo al examen no contradice una historia de penetración vaginal u otro tipo de actividad sexual reciente a este nivel, que no haya dejado lesión física… y a continuación referirse a la consistencia entre el relato y los hallazgos dentro del contexto del caso, con base en la información de la cual dispone el perito.

-          Ante un himen no íntegro reducido a carúnculas mirtiformes, se puede concluir: …lo cual indica que ha ocurrido al menos un parto por vía vaginal; dicho hallazgo no contradice una historia de penetración vaginal u otro tipo de actividad sexual reciente o antigua a este nivel, que no haya dejado lesión física… y a continuación referirse a la consistencia entre el relato y los hallazgos dentro del contexto del caso, con base en la información de la cual dispone el perito.

Área anal y perianal

Recuerde considerar no solo el diámetro del orificio anal (tono), sino los demás signos que puedan encontrarse tales como características de los pliegues, las lesiones traumáticas (equimosis, edema, escoriaciones), interpretados de acuerdo al contexto de la información de la cual dispone el perito sobre el caso:

-          Ante la presencia de un ano sin lesiones, en el contexto de la investigación de un delito sexual se puede concluir: No hay evidencia de alteración a nivel anal; sin embargo estos hallazgos al examen anal no contradicen una historia de penetración u otras actividades sexuales a este nivel, que no hayan dejado lesión física… y a continuación referirse a la consistencia entre el relato y tales hallazgos dentro del contexto del caso, con base en la información de la cual dispone el perito.

-          Ante la presencia de lesiones recientes a nivel anal, en el contexto de la investigación de un delito sexual que sean consistentes con la historia de los hechos se puede concluir: …dichos hallazgos son indicativos de trauma anal reciente; este hallazgo es sugestivo de penetración o actividad sexual a este nivel… y a continuación referirse a la consistencia entre el relato y los hallazgos dentro del contexto del caso, con base en la información de la cual dispone el perito.

-          Ante la presencia de cicatrices anales, lisas, brillantes, a manera de abanico e hipotonía anal  en el contexto de la investigación de un delito sexual, se puede concluir: …hallazgo consistente con trauma penetrante anal antiguo o repetitivo; estos hallazgos no contradicen una historia de penetración u otra actividad sexual reciente a este nivel…

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