• Acerca de BREMEN´S

    Ingenieria de Desarrollo Humano BREMEN´S s.a.s. es una empresa ubicada en Medellín Colombia dirigida a ofrecer capacitación en diferentes temas de la criminología, la psicología Jurídica, Forense y Clínica. Ofrece asesorías en temas de Psicología en el Derecho y en la Criminología (Servicios Forenses).

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MODELO DE ENTREVISTA CLÍNICA

BREMEN´S
2014
 

 Consecutivo N. ____

Fecha _______________________

Hora ________________________

DATOS DEL EVALUADOR

Nombres y Apellidos           __________________________________________

Centro de servicio                __________________________________________

Tarjeta profesional T.P.N.   __________________________________________

Dirección                               __________________________________________

Teléfonos:                             __________________________________________

DATOS GENERALES: ( D. G.)

Nombres y Apellidos           __________________________________________

Género sexual                     Masculino (    ) Femenino  (     )

Documento de identidad  __________________________________________

Dirección residencia           __________________________________________

Ciudad donde reside          __________________________________________

Barrio                                    __________________________________________

Teléfonos                             __________________________________________

Contacto familiar               __________________________________________

Fecha de nacimiento         __________________________________________

Lugar de nacimiento          __________________________________________

Edad                                      __________________________________________

Sistema de salud               __________________________________________

Estado civil                           __________________________________________

Número de hijos                 __________________________________________

Religión                               __________________________________________

Escolaridad                          __________________________________________

Ocupación                           __________________________________________

 

FUENTE DE HISTORIA CLÍNICA (F.H.)

Información suministrada por paciente:                     (   )

Información suministrada por familia:                         (   )

Información suministrada por allegados                     (   )

Información suministrada por otra Historia clínica   (   )

Paciente remitido                                                       (   )

Quien remite  _________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: (M.C.)

“____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________”

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES: (A.F.)

Enfermedades médicas en familiares:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Enfermedades mentales en familiares:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES: ( A.P.)

Enfermedades médicas

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DINÁMICA FAMILIAR  ( D.F.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ESTADO ACTUAL (E.A.):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA PERSONAL RELEVANTE:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EVALUACIÓN MENTAL (E.M.): (Para el ojo clínico del psicólogo)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

EVALUACIÓN MULTIAXIAL:

Eje I     ____________________________________________

Eje II   ____________________________________________

Eje III  ____________________________________________

Eje IV ____________________________________________

Eje V  _____________________________________________

 

PLAN TERAPEUTICO:

 

 

 

About Bremen´s

Ingeniería de Desarrollo Humano BREMEN´S S.A.S. con Nit. 900660231-4 es una compañía colombiana dedicada a ofrecer servicios profesionales y de capacitación en temas de criminalística, criminología psicología Jurídica y Psicología Aplicada.

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